Omocisteina alta: cause, sintomi e come abbassarla

L’omocisteina è un indicatore sempre più riconosciuto della salute metabolica e vascolare.  

Sebbene livelli elevati nel sangue (iperomocisteinemia) siano associati a un aumento del rischio per diverse patologie, il suo ruolo come causa diretta di malattia è al centro di un importante e complesso dibattito scientifico. 

L’entusiasmo iniziale, che vedeva nell’omocisteina un nuovo fattore di rischio cardiovascolare facilmente correggibile, è stato infatti ridimensionato dai risultati di ampi studi clinici più recenti. 

L’omocisteina ricopre un ruolo fondamentale per il nostro organico, e la sua concentrazione nel sangue non è un valore statico, ma un riflesso dinamico dell’efficienza di processi biochimici fondamentali, continuamente influenzati dalla nostra dieta e dalla nostra genetica. 

Per questa ragione, la sua corretta regolazione è vitale per la salute cellulare, e un suo accumulo può segnalare uno squilibrio in queste delicate vie metaboliche.

Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire cos’è l’omocisteina, perché i suoi livelli possono aumentare e quali sono le strategie più efficaci per gestirla, basandosi sulle attuali evidenze scientifiche.

Cos’è l’omocisteina?

L’omocisteina è un amminoacido solforato presente solo in piccole quantità nel nostro organismo. A differenza di altri amminoacidi (o aminoacidi), non viene introdotta direttamente con la dieta. 

Essa, infatti, deriva esclusivamente dal metabolismo della metionina, un amminoacido essenziale che il nostro corpo non è in grado di produrre autonomamente e che deve quindi essere assunto tramite alimenti ricchi di proteine come carne, uova, latte e legumi.

Il ciclo di metabolismo e il ruolo delle vitamine B

In un organismo sano, l’omocisteina viene rapidamente trasformata attraverso due percorsi metabolici principali che ne mantengono bassi i livelli nel sangue. 

L’efficienza di questi processi dipende in modo cruciale da alcune vitamine del gruppo B, che agiscono come cofattori essenziali.

Nello specifico:

• la remetilazione: l’omocisteina viene “riciclata” e riconvertita in metionina. Questo processo è fondamentale per conservare la metionina e richiede la presenza indispensabile di acido folico (vitamina B9) e vitamina B12;
• la transulfurazione: in alternativa, specialmente quando la metionina è in eccesso e quindi anche i livelli di omocisteina sono più elevati, quest’ultima può essere trasformata in un altro amminoacido, la cisteina, che viene poi utilizzata per produrre antiossidanti come il glutatione o essere eliminata. Questa via metabolica dipende dalla vitamina B6.

Una carenza anche di una sola di queste tre vitamine del gruppo B può rallentare o bloccare questi processi, portando a un accumulo di omocisteina nel sangue. Questa è, infatti, la causa più comune di iperomocisteinemia.

Omocisteina alta (o Iperomocisteinemia): definizione e classificazione dei livelli

L’iperomocisteinemia, o più comunemente l’omocisteina alta, è la condizione medica caratterizzata da livelli di omocisteina nel sangue superiori alla norma. 

I valori di riferimento possono variare leggermente tra i laboratori. Di seguito riportiamo quelli indicati dal Dipartimento Di Sanità Pubblica Medicina Sperimentale E Forense, Sezione Di Scienza Dell’Alimentazione, dell’Università di Pavia:

Classificazione	Livello di Omocisteina (µmol/L)
Normalità	5 – 9
Iperomocisteinemia Borderline	10 – 12
Iperomocisteinemia Moderata	13 – 30
Iperomocisteinemia Intermedia	31 – 100
Iperomocisteinemia Severa	> 100

La definizione di normalità si basa sulla presenza di un adeguato apporto vitaminico e sul fatto che i valori di riferimento possono variare. 

Ad esempio, l’Organizzazione Mondiale della Sanità considera normale un valore fino a 13 µmol/L negli uomini adulti. Un valore nel range di normalità ha quindi un significato clinico più robusto se anche i livelli di folati e vitamina B12 sono adeguati.

Ma quali sono i fattori che possono portare a un innalzamento di questi valori?

Le cause principali dell’omocisteina alta

L’iperomocisteinemia è una condizione multifattoriale, raramente dovuta a una singola causa. 

Più spesso, è il risultato di una complessa interazione tra dieta, abitudini di vita, una certa predisposizione genetica e, in alcuni casi, condizioni mediche preesistenti o l’assunzione di farmaci.

Carenze nutrizionali: il fattore più comune

La causa acquisita più frequente di omocisteina alta è un deficit delle vitamine B coinvolte nel suo metabolismo.

Nel dettaglio:

• carenza di acido folico (Vitamina B9): è il principale fattore nutrizionale. Esiste una chiara correlazione inversa tra i livelli di folati nel sangue e quelli di omocisteina: più bassi sono i folati, più alta è l’omocisteina;
• deficit di vitamina B12 e vitamina B6: anche queste vitamine sono cofattori essenziali. Sebbene la loro carenza possa avere un impatto quantitativamente minore rispetto a quella di folati, contribuisce in modo significativo all’aumento dei livelli di omocisteina.

Abitudini alimentari scorrette e stile di vita

Diversi fattori legati allo stile di vita possono contribuire all’aumento dell’omocisteina, spesso agendo indirettamente tramite un’alterazione dello stato vitaminico.

I principali sono:

• fumo di sigaretta: la nicotina e altre sostanze presenti nel fumo interferiscono con il metabolismo dei folati, limitandone la disponibilità;
• consumo eccessivo di alcol e caffè: quantità elevate di alcol possono alterare l’assorbimento intestinale delle vitamine del gruppo B, mentre la caffeina in particolare può interferire con il loro assorbimento;
• sedentarietà: l’inattività fisica è stata correlata in diversi studi a livelli plasmatici più elevati di omocisteina;
• dieta squilibrata: un’alimentazione povera di frutta, verdura e legumi è la causa principale delle carenze vitaminiche che portano all’iperomocisteinemia.

Fattori genetici e condizioni patologiche

In alcuni casi, l’aumento dell’omocisteina non è legato principalmente allo stile di vita ma a fattori intrinseci, non modificabili, o a patologie.

Ci riferiamo, in particolare, a:

• polimorfismi genetici (MTHFR): una causa genetica comune è una variante del gene MTHFR (metilenetetraidrofolato reduttasi), nota come C677T, che comporta la sostituzione dell’amminoacido alanina con una valina. Questa mutazione, presente in forma omozigote nel 5-20% della popolazione caucasica, produce un enzima meno efficiente. Questo non causa necessariamente iperomocisteinemia, ma predispone a svilupparla, specialmente in individui con un apporto di folati non ottimale;
• omocistinuria: è una rara malattia metabolica ereditaria causata da un grave difetto degli enzimi del metabolismo della metionina. Provoca livelli estremamente elevati di omocisteina (>100 µmol/L) fin dall’infanzia, con gravi conseguenze cliniche;
• patologie associate e farmaci: alcune condizioni mediche, come l’insufficienza renale cronica (che riduce l’eliminazione) e l’ipotiroidismo, possono causare un aumento secondario dei livelli. Anche alcuni farmaci, tra cui il metotrexato, alcuni antiepilettici e i contraccettivi orali, possono interferire con il metabolismo dei folati e aumentare l’omocisteina;
• età e sesso: i livelli di omocisteina tendono ad aumentare con l’avanzare dell’età e sono generalmente più alti negli uomini rispetto alle donne in età fertile.

Questa rete di cause contribuisce a definire un profilo di rischio per la salute che merita un’attenta valutazione.

I rischi per la salute associati all’omocisteina alta

Studi osservazionali condotti su decine di migliaia di persone hanno consolidato l’iperomocisteinemia come un fattore di rischio indipendente per diverse patologie, in particolare quelle cardiovascolari e trombotiche. 

Analizza in dettaglio queste associazioni e i meccanismi attraverso cui l’eccesso di omocisteina potrebbe esercitare i suoi effetti dannosi.

Omocisteina, rischio cardiovascolare e trombosi

Il legame tra iperomocisteinemia e salute del cuore e dei vasi è l’aspetto più studiato e dibattuto.

In sintesi:

• aterosclerosi, ictus e infarto: numerosi studi hanno associato livelli elevati di omocisteina a un aumentato rischio di sviluppare queste patologie. Una fondamentale meta-analisi pubblicata sul Journal of the American Medical Association (JAMA) ha stimato che un aumento di 5 µmol/L dei livelli di omocisteina è paragonabile, in termini di rischio cardiovascolare, a un aumento di 20 mg/dl del colesterolo totale;
• meccanismi di danno vascolare: sebbene la causalità diretta sia oggetto di dibattito, sono stati proposti diversi meccanismi attraverso i quali l’omocisteina potrebbe danneggiare il sistema vascolare:
  • danno all’endotelio: l’omocisteina può danneggiare direttamente il delicato rivestimento interno dei vasi sanguigni (endotelio), compromettendone le funzioni protettive;
  • stress ossidativo: favorisce processi infiammatori e la produzione di radicali liberi, che sono alla base dello sviluppo della placca aterosclerotica;
  • effetto pro-trombotico: può aumentare l’aggregazione delle piastrine e interferire con i sistemi anticoagulanti naturali del corpo, favorendo la formazione di trombi;
  • riduzione della vasodilatazione: altera la capacità dei vasi sanguigni di dilatarsi correttamente, un processo fondamentale per la regolazione del flusso sanguigno e della pressione.

I sintomi di possibile carenza vitaminica correlata

È fondamentale chiarire un punto: l’iperomocisteinemia di per sé è asintomatica. Non esistono sintomi diretti causati da un livello elevato di omocisteina. Tuttavia, poiché la causa più comune è una carenza di vitamine del gruppo B, possono manifestarsi i sintomi tipici di tale deficit, tra cui i seguenti:

• diarrea;
• vertigini e debolezza;
• senso di fatica cronica;
• pallore cutaneo;
• formicolio o intorpidimento a mani e piedi;
• dolore alla lingua e alla bocca (glossite).

Altri impatti dell’iperomocisteinemia

Oltre al rischio cardiovascolare, l’iperomocisteinemia è stata identificata come un potenziale fattore di rischio in altre aree della salute, in particolare nelle seguenti:

• gravidanza: livelli elevati sono stati associati a un aumentato rischio di complicazioni ostetriche come preeclampsia, distacco di placenta, aborti spontanei ricorrenti e, soprattutto, difetti del tubo neurale nel feto (come la spina bifida);
• salute ossea e neurodegenerazione: studi epidemiologici hanno correlato l’iperomocisteinemia a una maggiore fragilità ossea e a un rischio indipendente di fratture osteoporotiche negli anziani. Inoltre, è stata osservata un’associazione con il declino cognitivo, la demenza e la malattia di Alzheimer.

Data questa gamma di rischi potenziali, la diagnosi e la gestione della condizione assumono un ruolo importante in specifici contesti clinici.

Diagnosi dell’omocisteina alta

La misurazione dell’omocisteina avviene tramite un semplice esame del sangue. 

Non è raccomandato come test di screening di routine per la popolazione generale, ma diventa uno strumento diagnostico importante in specifici contesti clinici, per aiutare il medico a definire meglio il profilo di rischio di un paziente.

Quando eseguire l’esame dell’omocisteina?

Un medico può richiedere il dosaggio plasmatico dell’omocisteina in diverse situazioni, tra cui:

• in seguito a un evento cardiovascolare (infarto, ictus, trombosi venosa) in un paziente giovane o in assenza dei fattori di rischio tradizionali (fumo, ipertensione, ipercolesterolemia, obesità);
• in presenza di una forte e inspiegata familiarità per malattie cardiovascolari precoci;
• nel sospetto clinico di una carenza di vitamina B12 o folati, specialmente in persone anziane, malnutrite o con una storia di alcolismo;
• per valutare il profilo di rischio in donne con una storia di complicazioni ricorrenti in gravidanza (es. poliabortività);
• nel sospetto della rara malattia genetica chiamata omocistinuria, tipicamente in ambito pediatrico.

Come leggere i risultati?

L’interpretazione dei risultati dell’esame non è un semplice confronto con un valore di riferimento, ma richiede una valutazione clinica complessiva.

Per questo motivo, qualsiasi risultato, specialmente se al di fuori del range di normalità, deve essere valutato dal medico curante. Sarà lui a inserirlo nel contesto clinico generale del paziente, considerando altri fattori di rischio e la storia medica.

Un valore elevato di omocisteina deve essere sempre interpretato alla luce dei livelli concomitanti di folati e vitamina B12 nel sangue. Questo perché un adeguato apporto vitaminico è un prerequisito fondamentale per definire la normalità metabolica.

Una volta identificata un’iperomocisteinemia, il passo successivo è implementare le strategie per riportare i valori alla normalità.

Ricordiamo agli iscritti che la sezione dedicata alla Prevenzione cardiovascolare del Piano Sanitario del Fondo Enfea Salute, prevede il pagamento delle spese sostenute per numerose prestazioni, compreso il controllo della omocisteina.    

Questo esame rientra nell’elenco della diagnostica ematochimica, che comprende l’esame emocromocitometrico, la VES, la Glicemia, l’azotemia, la creatininemia, il colesterolo totale, HDL e LDL, e i trigliceridi.

Come abbassare i livelli di omocisteina?

A differenza di molti altri fattori di rischio cardiovascolare, l’iperomocisteinemia causata da fattori nutrizionali è spesso reversibile. 

Può essere gestita e normalizzata in modo efficace attraverso modifiche mirate alla dieta e allo stile di vita e, solo se necessario e sotto controllo medico, con un’integrazione vitaminica specifica.

Alimentazione: cibi ricchi di folati e vitamine B

La strategia principale consiste nell’aumentare l’assunzione di alimenti ricchi delle vitamine chiave. 

È fondamentale, tuttavia, considerare l’impatto dei metodi di cottura. Le vitamine del gruppo B, in particolare i folati, sono sensibili al calore e idrosolubili; la cottura, specialmente la bollitura prolungata, può distruggerne una quota significativa. 

Pertanto, è consigliabile privilegiare il consumo di verdure crude o utilizzare metodi di cottura rapidi e conservativi, come la cottura a vapore.

Ma quali sono gli alimenti da preferire? Vediamoli:

• fonti di folati (vitamina B9): verdure a foglia verde scuro (spinaci, foglie di rapa, lattuga), asparagi, broccoli, carciofi, legumi (lenticchie, ceci, fagioli), fegato;
• fonti di vitamina B6: carni magre (pollo, tacchino), pesce (tonno, salmone), cereali integrali, legumi, patate, banane, frutta secca;
• fonti di vitamina B12: si trova quasi esclusivamente in alimenti di origine animale, come carne, pesce, frutti di mare, uova, latte e derivati. Alcuni alimenti fortificati (es. alcuni cereali per la colazione, barrette, succhi di frutta o latti vegetali arricchiti) possono rappresentare un’opzione aggiuntiva, specialmente per chi segue diete che escludono i prodotti animali.

Modifiche dello stile di vita per la abbassare l’omocisteina

Alcune abitudini comportamentali supportano direttamente la riduzione dei livelli di omocisteina.

Nello specifico:

1. aumentare l’attività fisica: l’esercizio fisico aerobico regolare (camminata veloce, corsa, bicicletta) ha dimostrato di avere effetti positivi sui livelli di omocisteina;
2. smettere di fumare: il fumo è un nemico del metabolismo dei folati. Smettere è uno dei passi più efficaci per migliorare lo stato vitaminico e la salute vascolare;
3. limitare alcol e caffè: un consumo elevato e cronico può interferire con l’assorbimento e l’utilizzo delle vitamine del gruppo B;
4. variare la dieta: assicurarsi di consumare un’ampia varietà di alimenti è il modo migliore per garantire un apporto completo di tutti i micronutrienti necessari, andando oltre le sole vitamine B.

Il trattamento con vitamine del gruppo B

Nei casi in cui la dieta non sia sufficiente o in presenza di un’iperomocisteinemia moderata o severa, il medico può prescrivere un trattamento farmacologico. 

La supplementazione con acido folico, vitamina B12 e talvolta vitamina B6 è una strategia terapeutica molto efficace nel ridurre rapidamente i livelli plasmatici di omocisteina. Tuttavia, tale trattamento deve sempre essere intrapreso sempre e solo dietro indicazione e sotto il controllo del medico, che stabilirà dosaggi e durata della terapia.

Sebbene abbassare l’omocisteina sia relativamente semplice, le implicazioni cliniche di questo intervento sono più complesse di quanto si pensi.

Considerazioni cliniche sul trattamento

Arriviamo ora a una delle questioni più complesse e dibattute riguardo all’omocisteina. Sebbene sia facile abbassarne i livelli con integratori vitaminici, l’efficacia reale di questo intervento nel prevenire le malattie cardiovascolari è tutt’altro che certa e rappresenta un’area di intensa ricerca e dibattito nella comunità medica. 

I risultati degli studi clinici hanno infatti messo in discussione le certezze iniziali.

Per verificare se la riduzione farmacologica dell’omocisteina si traducesse in una reale diminuzione di infarti e ictus, sono stati condotti importanti studi clinici randomizzati, come HOPE-2, NORVIT e VISP, su migliaia di pazienti ad alto rischio cardiovascolare.

I risultati di questi studi sono stati inaspettati e deludenti: nonostante una significativa riduzione dei livelli di omocisteina nei gruppi trattati con vitamine B, non è stato dimostrato un beneficio significativo in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari. 

In alcuni casi, addirittura, si è osservato un leggero aumento del rischio per alcuni eventi clinici. Questo esito ha messo in seria discussione l’ipotesi che l’omocisteina sia una causa diretta dell’aterosclerosi e della trombosi, e di conseguenza, che la sua riduzione farmacologica sia una strategia valida per la prevenzione cardiovascolare primaria o secondaria.

L’Omocisteina: causa o semplice marcatore?

La discrepanza tra la forte associazione osservata negli studi epidemiologici e il fallimento degli studi di intervento ha dato origine a un interrogativo fondamentale: l’omocisteina è un colpevole o solo un testimone? 

A tal proposito, sono state formulate tre possibili ipotesi per spiegare questi risultati contrastanti:

1. l’omocisteina non è una causa diretta: in questa visione, i suoi livelli elevati sono solo un “epifenomeno”, un marcatore passivo di altri processi dannosi come l’infiammazione cronica o lo stress ossidativo. Abbassare il marcatore, quindi, non modifica la causa sottostante della malattia;
2. la vera causa è la carenza vitaminica: è la carenza cronica di folati e vitamine B a causare il danno vascolare, e l’iperomocisteinemia è semplicemente un indicatore affidabile e sensibile di tale carenza. L’integrazione vitaminica negli studi potrebbe essere arrivata troppo tardi, quando il danno era già stato instaurato;
3. l’ipotesi causale è corretta ma gli studi erano imperfetti: è possibile che l’omocisteina sia direttamente dannosa, ma che gli studi clinici condotti finora non siano riusciti a dimostrarlo per vari limiti metodologici (es. durata del trattamento, dosaggi vitaminici, popolazioni studiate).

Il ruolo del medico curante

Alla luce delle attuali evidenze scientifiche, le implicazioni pratiche sono chiare. L’uso di integratori vitaminici ad alte dosi al solo scopo di abbassare l’omocisteina per la prevenzione cardiovascolare primaria o secondaria non è un approccio raccomandato per la popolazione generale.

La gestione del rischio cardiovascolare deve continuare a basarsi su strategie di comprovata efficacia, come:

• controllo della pressione arteriosa e del colesterolo;
• cessazione del fumo;
• adozione di una dieta sana ed equilibrata (come la dieta mediterranea);
• pratica regolare di attività fisica.

La decisione di misurare e, eventualmente, trattare un’omocisteina alta deve sempre essere presa dal medico curante, che valuterà il singolo caso nel suo complesso, considerando la presenza di carenze vitaminiche, fattori di rischio specifici e il quadro clinico generale. L’unica indicazione indiscussa per la supplementazione di acido folico rimane la prevenzione dei difetti del tubo neurale, raccomandata a tutte le donne che pianificano una gravidanza.

Per approfondire, invitiamo a leggere l’articolo Quando, come e perché assumere acido folico in gravidanza. 

Domande frequenti (FAQ)