Cirrosi epatica: cause, sintomi, complicanze, cure

La cirrosi epatica è una malattia molto diffusa in tutto il mondo che, se non diagnosticata in tempo, può avere esiti fatali e limitare la qualità della vita di chi ne è affetto. 

Come si può notare in questo grafico elaborato dall’OMS – Organizzazione Mondiale di Sanità, il tasso di mortalità per malattie croniche del fegato e di cirrosi si è mantenuto abbastanza stabile nel corso degli ultimi 60 anni, con un trend in calo nei Paesi europei, mentre si può notare una crescita in alcuni Paesi dell’Asia Centrale.

Ciò nonostante, la cirrosi epatica è una condizione cronica e progressiva del fegato che rappresenta una delle principali sfide mediche del nostro tempo. Come vedremo più nel dettaglio, infatti, questa malattia insidiosa non solo mina la funzione epatica essenziale, ma porta anche a una serie di complicanze potenzialmente fatali, tra cui ascite, encefalopatia epatica, sanguinamento da varici esofagee e, in casi estremi, carcinoma epatocellulare.

Inoltre, l’impatto della malattia non si limita solo alla salute fisica dei pazienti, ma si estende anche alla loro qualità della vita e alla sfera emotiva e sociale.

Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire cos’è la cirrosi epatica, quali sono le cause, i sintomi, le complicanze e le possibili cure disponibili oggi. 

Cos’è la cirrosi epatica

La cirrosi epatica è una malattia cronica del fegato caratterizzata da un’alterazione diffusa della struttura di questo organo, dovuta alla formazione di tessuto cicatriziale (fibrosi) e alla rigenerazione nodulare del parenchima epatico. 

Per meglio comprendere cosa vuol dire avere un fegato così alterato, può essere utile una raffigurazione grafica, che prendiamo in prestito dal sito del Manuale MSD. 

Come si può notare dall’immagine, la superficie di un fegato affetto da cirrosi epatica si presenta in modo frastagliata, ruvida, a differenza di quella liscia e lucida di un organo in buono stato.

Questo processo di fibrosi e rigenerazione nodulare porta a una compromissione della normale architettura del fegato, con conseguente perdita della funzione epatica.

Come ci si ammala di cirrosi epatica? Le cause principali

La cirrosi epatica consiste in danni al fegato che si verificano nel tempo, a causa di una varietà di fattori e condizioni. Dal punto di vista patologico, è il risultato finale di lesioni epatiche croniche di diversa eziologia, tra cui le seguenti.

• Abuso di alcol: l’epatopatia alcolica è una delle cause più comuni; l’uso eccessivo e prolungato di alcol danneggia le cellule epatiche, portando a infiammazione, steatosi (accumulo di grasso) e, infine, a fibrosi e cirrosi.
• Infezioni virali croniche: le epatiti virali B e C possono causare infiammazione cronica del fegato; nel tempo, questa infiammazione può portare a danni epatici permanenti, fibrosi e cirrosi.
• Steatosi epatica non alcolica (NAFLD) e steatoepatite non alcolica (NASH): queste condizioni sono associate a obesità, diabete di tipo 2, iperlipidemia e sindrome metabolica; la steatosi epatica non alcolica può progredire in infiammazione e poi in cirrosi.
• Malattie autoimmuni: l’epatite autoimmune, la colangite biliare primitiva (CBP) e la colangite sclerosante primitiva (CSP) sono malattie in cui il sistema immunitario attacca erroneamente le cellule del fegato o i dotti biliari, causando infiammazione cronica e fibrosi.
• Malattie genetiche:
  • emocromatosi – condizione caratterizzata da un eccessivo accumulo di ferro nel fegato;
  • malattia di Wilson – disturbo ereditario che provoca un accumulo eccessivo di rame nel fegato.
• Tossine e farmaci: un’esposizione prolungata a tossine chimiche o farmaci che danneggiano il fegato può portare a cirrosi; alcuni farmaci, se assunti in dosi elevate o per periodi prolungati, possono causare danni epatici.

Il rischio di sviluppare cirrosi epatica dipende, in ogni caso, da una combinazione di fattori genetici, ambientali e comportamentali.

Sintomi iniziali e terminali (complicanze)

La cirrosi epatica può presentarsi in modo subdolo, con sintomi iniziali lievi o aspecifici, rendendo difficile la sua diagnosi precoce, e può progredire fino a sintomi gravi nelle fasi terminali. 

Vediamo, quindi, quali sono i sintomi iniziali ai quali prestare particolare attenzione, e quali, invece, sono tipici della fase terminale della malattia, che rappresentano, in realtà, delle vere e proprie complicanze potenzialmente letali.

Sintomi Iniziali

Nelle prime fasi, i sintomi possono essere vaghi o assenti. Alcuni dei più comuni sono i seguenti:

• sensazione di stanchezza persistente senza motivo apparente;
• sensazione generale di debolezza fisica;
• riduzione dell’appetito che può portare a perdita di peso non intenzionale;
• sensazione di malessere allo stomaco;
• dolore o fastidio addominale, specialmente nell’area superiore destra dell’addome, dove si trova il fegato;
• sensazione di prurito sulla pelle causata dall’accumulo di sali biliari.

Sintomi Terminali e complicanze della malattia

Nelle fasi avanzate e terminali della malattia, i sintomi diventano più gravi, e includono complicanze significative dovute alla compromissione della funzione epatica. 

• Ipertensione portale: aumento della pressione nella vena porta che conduce il sangue dall’intestino al fegato, con conseguente:
  • varici esofagee e gastriche, ossia vene dilatate nell’esofago e nello stomaco che possono rompersi e causare emorragie potenzialmente letali;
  • splenomegalia, ovvero ingrossamento della milza.
• Ascite: accumulo di liquido nell’addome, che causa gonfiore e discomfort addominale. 
• Edemi periferici: gonfiore delle gambe e dei piedi dovuto alla ritenzione di liquidi.
• Encefalopatia epatica: disfunzione cerebrale causata dall’accumulo di tossine nel sangue che il fegato danneggiato non riesce a filtrare, con sintomi che vanno da confusione lieve a coma.
• Ittero: colorazione gialla della pelle e degli occhi dovuta all’accumulo di bilirubina nel sangue. 
• Emorragie e lividi facili: tendenza a sanguinare e a formare lividi facilmente a causa della ridotta capacità del fegato di produrre proteine della coagulazione.
• Eritema palmare: arrossamento dei palmi delle mani. 
• Ginecomastia: aumento del tessuto mammario negli uomini dovuto agli squilibri ormonali. 
• Confusione mentale e cambiamenti di personalità, causati da encefalopatia epatica.

Inoltre, nei casi terminali, si possono manifestare altre complicanze come:

• sindrome epato-renale – insufficienza renale progressiva in pazienti con cirrosi avanzata;
• carcinoma epatocellulare – sviluppo di un tumore maligno del fegato.

La cirrosi epatica è una malattia grave che richiede una gestione medica tempestiva per prevenire o trattare le complicanze. La diagnosi precoce e l’intervento terapeutico possono migliorare significativamente la qualità della vita e la prognosi dei pazienti affetti da questa condizione.

Che esami si fanno per la diagnosi di cirrosi?

La diagnosi di cirrosi epatica richiede una combinazione di esami clinici, laboratoristici e di imaging. 

Vediamo quali.

• Esami del sangue:
  • Alanina aminotransferasi (ALT) e Aspartato aminotransferasi (AST) – livelli elevati di questi enzimi indicano danno epatico;

• Fosfatasi alcalina (ALP) – può essere elevata in caso di malattie dei dotti biliari;
• Gamma-glutamil transferasi (GGT) – spesso elevata in presenza di danno epatico o colestasi;
• Bilirubina – livelli elevati indicano disfunzione epatica o blocco delle vie biliari;
• Albumina – livelli ridotti possono indicare una ridotta capacità del fegato di sintetizzare proteine;
• Tempo di protrombina (PT) e INR – tempo di coagulazione del sangue, spesso prolungato in caso di disfunzione epatica;
• Piastrine – spesso ridotte a causa dell’ipertensione portale e della splenomegalia;
• Alfa-fetoproteina (AFP) – può essere aumentata in presenza di carcinoma epatocellulare.

• Esami di Imaging:
  • ecografia addominale – utilizzata per valutare la struttura del fegato, la presenza di noduli, la dimensione della milza e l’ascite. Può anche identificare segni di ipertensione portale;
  • Tomografia Computerizzata (TC) – fornisce immagini dettagliate del fegato e può identificare noduli e altre anomalie strutturali;
  • Risonanza Magnetica (RM) – utile per una valutazione più dettagliata del fegato e dei dotti biliari, e per la caratterizzazione dei noduli;
  • elastografia – si tratta di una tecnica non invasiva che misura la rigidità del fegato, aiutando a valutare il grado di fibrosi.
• Esami invasivi:
  • biopsia epatica – consiste nel prelievo di un piccolo campione di tessuto epatico per l’analisi istologica. È il metodo più accurato per determinare il grado di fibrosi e la presenza di cirrosi, tuttavia è invasivo e non sempre necessario se gli altri esami sono conclusivi.
• Esami di screening per complicanze:
  • endoscopia digestiva superiore – utilizzata per valutare la presenza di varici esofagee e gastriche causate dall’ipertensione portale;
  • paracentesi – prelievo di liquido ascitico dall’addome per analisi chimica, citologica e microbiologica, utilizzato per determinare la causa dell’ascite e identificare eventuali infezioni (peritonite batterica spontanea).
• Altri esami:
  • test di funzionalità renale – importante per valutare la presenza di sindrome epato-renale;
  • autoanticorpi e altri marcatori specifici – utilizzati per diagnosticare malattie autoimmuni del fegato.

Questi esami, combinati con la valutazione clinica e anamnestica del paziente, permettono di diagnosticare la cirrosi epatica, determinarne la causa e monitorare la progressione della malattia e le sue complicanze.

Ricordiamo agli iscritti al Fondo Enfea Salute che il Piano Sanitario prevede la copertura delle spese sostenute per sottoporsi a diverse prestazioni, tra cui “Ecografia fegato e vie biliari”, nell’ambito dell’Alta specializzazione, e “Trapianto di fegato”, nella sezione Contributo straordinario per i casi di non-autosufficienza. 

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Come sono le feci con la cirrosi epatica?

Le alterazioni nelle feci sono comuni nei pazienti con cirrosi epatica e possono riflettere varie complicanze della malattia, per questo è importante prestare una certa attenzione a questo aspetto. 

Vediamo alcune delle caratteristiche delle feci che possono essere osservate nei pazienti con cirrosi epatica.

• Feci chiare o steatorrea:
  • colore – le feci possono apparire più chiare o argillose a causa di una ridotta secrezione di bile nel tratto intestinale. Questo può accadere se c’è un’ostruzione dei dotti biliari o una grave compromissione della funzione epatica;
  • consistenza – le feci possono essere grasse e oleose, indicando la presenza di grasso non digerito, una condizione nota come steatorrea; questo è dovuto all’insufficiente produzione o secrezione di bile, necessaria per la digestione dei grassi.
• Feci scure o melena: le feci possono diventare molto scure o nere, un segno di melena, che indica la presenza di sangue digerito proveniente dal tratto gastrointestinale superiore; questo può essere dovuto a sanguinamento da varici esofagee, una complicanza comune dell’ipertensione portale associata alla cirrosi.
• Sanguinamento rettale: il sangue nelle feci può apparire rosso vivo se il sanguinamento proviene dal tratto gastrointestinale inferiore, come le varici rettali (emorroidi varicose), anche queste conseguenza dell’ipertensione portale.
• Feci pallide e urine scure: feci pallide accompagnate da urine scure possono indicare ittero, ovvero un accumulo di bilirubina nel sangue.

La presenza di alterazioni nelle feci può essere un indicatore importante della progressione della cirrosi e delle sue complicanze. È essenziale che i pazienti con cirrosi epatica monitorino i cambiamenti nelle feci e informino il loro medico, poiché questi segni possono necessitare di interventi medici urgenti.

Cos’è il punteggio di Child-Pugh?

Il punteggio di Child-Pugh è un sistema di classificazione utilizzato per valutare la gravità della cirrosi epatica e predire la prognosi dei pazienti affetti da questa malattia. 

È basato su cinque parametri clinici e biochimici che riflettono la funzione epatica e la presenza di complicanze. 

Questi parametri sono:

• Bilirubina sierica (mg/dL);
• Albumina sierica (g/dL);
• Tempo di protrombina (espresso come INR);
• Ascite;
• Encefalopatia epatica

Ogni parametro viene assegnato un punteggio da 1 a 3, a seconda della gravità, con un punteggio totale che può variare da 5 a 15:

• Child-Pugh A: 5- 6 punti, funzionalità epatica normale o lievemente compromessa;
• Child-Pugh B: 7-9 punti, funzionalità epatica moderatamente compromessa;
• Child-Pugh C: 10-15 punti, funzionalità epatica severamente compromessa.

Pur essendo un utile strumento clinico, il punteggio di Child-Pugh ha limitazioni e può essere complementato da altri sistemi di classificazione. Sarà il medico a stabilire come procedere in tal senso. 

Quanto può vivere un malato di cirrosi epatica?

La sopravvivenza di un malato di cirrosi epatica varia ampiamente in base a diversi fattori, tra cui la gravità della cirrosi, la causa sottostante, la presenza di complicanze e la risposta al trattamento.

Secondo quanto riportato nell’articolo “Cure palliative nel paziente con cirrosi epatica” pubblicato sulla Rivista Società Italiana di Medicina Generale, la spettanza di vita media a 5 anni di un paziente cirrotico compensato è del 69-75%, mentre quella del soggetto scompensato è del 16-22%.

Purtroppo, in presenza di una complicanza grave, come il vomito ematico, l’accumulo di liquido nell’addome o il deterioramento delle funzioni cerebrali, la prognosi è infausta.

Ovviamente, prima viene individuata la patologia, prestando attenzione ai sintomi precoci sopra elencati, maggiori sono le probabilità di ridurre il rischio di complicanze. 

Trattamento della cirrosi

Il trattamento della cirrosi epatica dipende dalla causa sottostante, dallo stadio della malattia e dalla presenza di complicanze. 

Vediamo insieme i principali approcci terapeutici utilizzati nella gestione di questa patologia.

Trattamento delle Cause Sottostanti:

• epatite virale – terapie antivirali specifiche per il tipo di virus, ad esempio, farmaci antivirali per l’epatite B o terapie antivirali a base di interferone e antivirali a azione diretta per l’epatite C, e monitoraggio regolare (e a lungo termine) per valutare la risposta al trattamento e prevenire recidive;
• cirrosi alcolica – astensione totale dall’alcol, supporto psicologico e terapia per l’abuso di alcol, e trattamento delle complicanze associate, come ascite ed encefalopatia epatica;
• malattie autoimmuni – assunzione di immunosoppressori (come corticosteroidi o azatioprina) per ridurre l’attività del sistema immunitario e prevenire l’infiammazione del fegato. In alcuni casi, si può procedere con una terapia con farmaci immunomodulatori più recenti, come i farmaci biologici;
• steatosi epatica non alcolica (NAFLD/NASH) – perdita di peso attraverso dieta equilibrata e attività fisica, controllo dei fattori di rischio come diabete, ipertensione e dislipidemia e, in alcuni casi, terapia farmacologica per gestire la steatosi epatica e l’infiammazione.

Gestione delle Complicanze:

• ascite – assunzione di diuretici per ridurre la ritenzione di liquidi, rimozione di liquido ascitico e terapia nutrizionale per ridurre l’assunzione di sodio;
• encefalopatia epatica – assunzione di lattulosio, un lassativo osmotico, per ridurre la concentrazione di ammoniaca nel sangue, e di antibiotici (neomicina o rifaximina) per ridurre la produzione di ammoniaca da parte dei batteri intestinali;
• varici esofagee – assunzione di Beta-bloccanti per ridurre la pressione portale e il rischio di sanguinamento e, se necessario, l’esecuzione di un legatura endoscopica per chiudere le varici e prevenire il sanguinamento;
• carcinoma epatocellulare (CEC o HCC) – somministrazione di farmaci chemioterapici mirati per il trattamento del tumore al fegato.

Trapianto di Fegato: 

• nei casi avanzati di cirrosi epatica, quando il trattamento conservativo non è più efficace e la funzione epatica è gravemente compromessa, il trapianto di fegato può essere considerato come un’opzione terapeutica. Questa procedura, infatti, offre la possibilità di una cura definitiva per la cirrosi epatica e le sue complicanze, ma è necessaria una valutazione attenta del paziente per determinare l’idoneità e il beneficio del trapianto.

Stili di Vita e Prevenzione:

• astensione dall’alcol e riduzione dell’assunzione di sostanze tossiche per il fegato;
• adozione di una dieta equilibrata e sana, evitando il sovrappeso e l’obesità;
• controllo dei fattori di rischio per le malattie epatiche, come diabete, ipertensione e dislipidemia;
• monitoraggio regolare e trattamento delle condizioni mediche che possono contribuire alla progressione della cirrosi epatica.

Come si può vedere, insomma, il trattamento della cirrosi epatica è multidisciplinare e richiede un approccio personalizzato basato sullo stato di salute e sulle esigenze del paziente.