Trombosi venosa profonda (TVP): sintomi, cause e prevenzione

La trombosi venosa profonda (TVP) si verifica quando un coagulo di sangue, chiamato trombo, si forma all’interno di una vena profonda, bloccando parzialmente o totalmente il flusso ematico e impedendo il corretto ritorno del sangue al cuore.

Le aree più colpite sono di solito le grandi vene delle gambe e delle cosce, ma può formarsi anche nel bacino, nelle braccia e, più raramente, nel collo o nell’addome. La maggioranza dei casi si concentra comunque negli arti inferiori e nel bacino.

Secondo i dati forniti dal sito issalute.it, questa condizione colpisce circa una persona su 1000, con un’incidenza annuale stimata in 800.000 casi. È più comune negli anziani ed è la terza patologia cardiovascolare più diffusa, dopo l’infarto del miocardio e l’ictus ischemico.

La principale preoccupazione legata alla trombosi venosa profonda è, senza dubbio, l’embolia polmonare, una grave complicanza che si verifica quando un pezzo del trombo si stacca, viaggia nel sangue, raggiunge il cuore e infine si blocca in un’arteria polmonare, impedendo l’afflusso di sangue a una parte del polmone. A seconda delle dimensioni del frammento e del vaso coinvolto, l’embolia polmonare può essere fatale.

Identificare la TVP in tempo è cruciale per ridurre il rischio di embolia polmonare e altre gravi complicanze, ma spesso non presenta sintomi, tanto che circa la metà dei casi è asintomatica. In alcune situazioni, i primi segnali possono essere quelli dell’embolia polmonare stessa.

Si tratta, comunque, di un’emergenza medica che richiede un intervento immediato.

Quali sono le cause della TVP?

La trombosi venosa profonda è causata principalmente da una combinazione di fattori noti come la “triade di Virchow”:

• Rallentamento del flusso sanguigno (stasi venosa): si verifica quando il sangue nelle vene scorre troppo lentamente, permettendo ai fattori della coagulazione di accumularsi e formare un trombo.
• Danno alla parete vascolare (lesioni venose): un trauma o un’infiammazione al rivestimento interno della vena può innescare il processo di coagulazione.
• Aumentata tendenza alla coagulazione sanguigna (ipercoagulabilità): l’organismo attiva i meccanismi di coagulazione in modo errato o eccessivo.

A partire da questi meccanismi, numerosi fattori di rischio specifici possono contribuire allo sviluppo della condizione:

• Immobilità prolungata:
  • lunghi periodi di inattività o allettamento, ad esempio a causa di gravi malattie come attacco cardiaco, ictus, insufficienza cardiaca o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
  • immobilizzazione degli arti dovuta a ingessature o tutori;
  • lunghi viaggi in automobile, aereo o treno (soprattutto se superiori a quattro ore), durante i quali si rimane seduti per periodi prolungati;
  • paralisi delle gambe e della parte inferiore del corpo (paraplegia).
• Interventi chirurgici e traumi:
  • interventi chirurgici maggiori, in particolare quelli al bacino, all’anca o al ginocchio, e periodi di allettamento post-operatorio;
  • traumi a un braccio o a una gamba, inclusi incidenti e fratture (specialmente di bacino, anca o gamba);
  • procedure di elettrofisiologia, come il posizionamento di defibrillatori o pacemaker, che possono comportare l’inserimento di cateteri nella vena succlavia.
• Condizioni mediche e predisposizioni:
  • età avanzata, che aumenta la probabilità di formazione di trombi;
  • tumori e terapie antitumorali (chemioterapia);
  • malattie del sangue o difetti della coagulazione che aumentano la tendenza a formare coaguli, come disturbi ereditari o acquisiti;
  • malattie infiammatorie croniche;
  • malattie cardiache, inclusa l’insufficienza cardiaca;
  • ictus;
  • vene varicose, che possono causare alterazioni e infiammazioni della parete venosa;
  • disidratazione, specialmente negli anziani, che può causare un’accelerazione della coagulazione;
  • sovrappeso o obesità;
  • anomalie anatomiche che causano ostruzione o compressione venosa, come la sindrome di May-Thurner.
• Fattori ormonali e farmaci:
  • gravidanza e periodo post-parto, durante i quali il sangue tende a coagulare più del normale;
  • uso della pillola anticoncezionale o di terapie ormonali sostitutive (in menopausa), o terapie con estrogeni o farmaci simil-estrogeni, che possono alterare la coagulazione del sangue.
• Stili di vita: obesità e fumo, che è un fattore di rischio significativo.
• Disidratazione: specialmente negli anziani, accelera la coagulazione.

Quali sono i sintomi della trombosi venosa profonda?

Come accennato prima, la trombosi venosa profonda è una condizione che può presentarsi in modo variabile, e la sua diagnosi basata solo sui sintomi può essere complessa, poiché spesso è asintomatica o i sintomi possono essere sfumati e non specifici. 

Circa la metà o addirittura l’80% dei soggetti affetti da TVP è asintomatica. A volte, la prima indicazione di un coagulo può essere data dai sintomi di un’embolia polmonare.

Quando i sintomi sono presenti, possono includere:

• gonfiore (edema): è un sintomo significativo, che può interessare il polpaccio, la gamba, la coscia, la caviglia, il piede o, meno comunemente, il braccio o il bacino. Il gonfiore del polpaccio può essere superiore di almeno 3 cm rispetto all’arto controlaterale;
• dolore: spesso localizzato al polpaccio, alla gamba o alla coscia, ma può estendersi anche al piede o al bacino/schiena. Questo dolore tende ad aumentare camminando o stando in piedi e può inibire il movimento. A volte, si manifesta come crampi ai polpacci. Il dolore spesso migliora sollevando le gambe;
• arrossamento o colorazione anomala della pelle: la cute della parte interessata può apparire rossa o di colore rosso-bluastro/bluastro;
• calore locale: la zona colpita può essere più calda al tatto rispetto alla parte controlaterale;
• sensibilità al tatto (dolorabilità): la vena profonda interessata o la regione circostante possono essere dolenti alla palpazione;
• sensazione di pesantezza e tensione;
• impotenza funzionale: una riduzione o impossibilità di utilizzare l’arto colpito;
• febbre: in alcuni casi, il paziente può presentare febbre;
• “vene di avvertimento”: le vene superficiali possono diventare più prominenti, poiché il sangue cerca vie alternative a causa dell’ostruzione dei vasi profondi.

Abbiamo più volte rimarcato il fatto che, spesso, i primi sintomi evidenti possono essere quelli di un’embolia polmonare, tra cui i seguenti: 

• respiro affannoso (dispnea);
• dolore toracico, che può peggiorare durante la respirazione;
• sensazione di debolezza e capogiri (a causa della bassa pressione);
• collasso improvviso.

È fondamentale sottolineare che la TVP è considerata un’emergenza medica e richiede un consulto immediato con un medico non appena si sospettano i sintomi. 

Quali sono le complicanze della trombosi venosa profonda?

La TVP è una condizione grave, non tanto per i sintomi in sé, che spesso possono essere assenti o sfumati, quanto per le sue potenziali complicanze, alcune delle quali potenzialmente fatali.

Le principali sono:

• embolia polmonare: si verifica quando un frammento del coagulo (embolo) si stacca dalla vena profonda, viaggia attraverso il torrente ematico, raggiunge il cuore e da lì viene pompato nei polmoni, dove si incastra in un’arteria polmonare, bloccando l’afflusso di sangue a una parte del polmone;
• insufficienza venosa cronica (o sindrome post-trombotica): questa complicanza si verifica quando il coagulo di sangue guarisce trasformandosi in tessuto cicatriziale, che danneggia permanentemente le valvole delle vene;
• ischemia dell’arto inferiore: è una complicanza rara ma grave, in cui un coagulo di sangue molto esteso nell’arto inferiore causa un edema talmente massivo da ostruire completamente il flusso sanguigno nell’intero arto.

È cruciale diagnosticare precocemente la trombosi per prevenire l’ingrandimento del coagulo, garantire il ripristino del flusso sanguigno e, soprattutto, evitare queste complicanze potenzialmente letali.

Come si esegue la diagnosi?

La diagnosi di Trombosi Venosa Profonda (TVP) si basa su una combinazione di probabilità clinica, esami di laboratorio e tecniche di imaging. 

Vediamo come si procede.

Score di Wells

Per formulare un sospetto clinico di TVP, i medici possono avvalersi dello score di Wells o punteggio di Wells (Wells Score System), uno strumento clinico utilizzato per stimare la probabilità di embolia polmonare in un paziente.

Questo punteggio valuta diversi fattori clinici, tra cui:

• cancro (attivo o terapia entro 6 mesi);
• paralisi, ingessature, immobilizzazione degli arti inferiori;
• allettamento per più di 3 giorni o chirurgia entro 3 mesi;
• dolorabilità alla palpazione lungo le vene profonde;
• gonfiore della gamba;
• gonfiore del polpaccio (almeno 3 cm più grande del controlaterale);
• eritema della gamba;
• vene superficiali dilatate (non varici);
• precedente TVP.

Nonostante la valutazione clinica, la diagnosi non può essere posta con certezza solo sui sintomi e richiede la conferma tramite esami strumentali e di laboratorio.

Dosaggio del D-dimero

Il D-dimero è un frammento proteico prodotto dalla degradazione del trombo venoso. I suoi livelli aumentano nel sangue in presenza di TVP.

Si tratta di un esame del sangue utilizzato per la definizione diagnostica con un alto valore predittivo negativo. Se i livelli di D-dimero non sono innalzati, è improbabile che il soggetto abbia una TVP.

Tuttavia, un D-dimero elevato non è specifico per la trombosi venosa profonda, poiché molte altre patologie possono causare un aumento. Di conseguenza, sono necessari ulteriori accertamenti, come l’ecocolordoppler venoso.

Ecocolordoppler venoso

L’ecocolordoppler è l’esame strumentale di prima scelta per la diagnosi di TVP.

Questo test utilizza gli ultrasuoni per valutare lo scorrimento del sangue nelle vene, le caratteristiche dei vasi e il coinvolgimento di uno o più vasi in un processo trombotico.

In presenza di un trombo, la vena interessata non può essere compressa dall’ecografo.

Questo esame non è invasivo, doloroso o pericoloso, e se eseguito da mani esperte, ha un’altissima sensibilità e fornisce informazioni cruciali per impostare il corretto approccio terapeutico.

Altri esami di laboratorio

Per verificare la presenza di alterazioni della coagulazione del sangue, possono essere necessari ulteriori esami di laboratorio, come:

• emocromo;
• test genetici per mutazioni favorenti le trombosi, come la mutazione del fattore V di Leiden, deficit di proteina C o S, fattore LAC;
• antitrombina III;
• anticorpi antifosfolipidi; 
• lupus anticoagulanti;
• dosaggio dell’omocisteina.

Angiografia con Tomografia Computerizzata (Angio-TC) o Scintigrafia Polmonare

Questi esami sono eseguiti se il paziente presenta sintomi di embolia polmonare.

Vengono utilizzati per individuare l’eventuale embolia polmonare, a meno che il paziente non sia in collasso a causa di ipotensione estrema o bassi livelli di ossigeno, situazioni che suggeriscono un’embolia polmonare massiva e richiedono un trattamento immediato.

Come si può prevenire la TVP?

La prevenzione della trombosi venosa profonda ricopre un ruolo cruciale, e si basa su una combinazione di modifiche dello stile di vita, attività fisica e, in specifici casi, terapie mediche. 

Sebbene non sia possibile eliminare completamente il rischio, diverse strategie possono ridurlo significativamente.

Ecco come procedere.

• Attività fisica regolare:
  • muoversi il più possibile nella vita quotidiana e praticare regolarmente sport, preferibilmente di resistenza, come il nuoto, l’escursionismo o il ciclismo; 
  • evitare di stare in piedi o seduti per lunghi periodi, poiché ciò non fa bene alle vene.
• Esercizi durante l’immobilità prolungata:
  • durante lunghi viaggi (in aereo, auto o treno superiori alle quattro ore) o periodi di riposo, alzarsi per qualche minuto almeno una volta all’ora;
  • tenere i piedi sollevati in posizione seduta;
  • piegare e raddrizzare le caviglie circa 10 volte ogni mezz’ora;
  • camminare e fare esercizi di allungamento muscolare ogni 2 ore;
  • rafforzare le vene con esercizi per i piedi o docce freddo-calde.
• Idratazione:
  • assicurarsi di bere molti liquidi (acqua o tè);
  • non consumare caffè e bevande alcoliche in eccesso, poiché possono disidratare l’organismo e aumentare la tendenza del sangue a coagulare;
  • se possibile, evitare sonniferi durante i viaggi.
• Gestione del peso: cercare di perdere peso se si è in sovrappeso o obesi, seguendo una dieta equilibrata;
• Smettere di fumare.
• Elevazione delle gambe: quando ci si riposa a letto, sollevare le gambe di almeno 10-15 centimetri per favorire il ritorno del sangue al cuore.
• Trattamento delle vene varicose: farsi trattare le vene varicose pronunciate.
• Evitare l’esposizione solare nelle ore più calde, specialmente alle gambe, durante l’estate.

È importante consultare un medico per valutare il proprio rischio individuale e determinare le misure più appropriate.

Come si guarisce da una trombosi venosa profonda?

La terapia della trombosi venosa profonda ha come obiettivi principali prevenire l’ingrandimento del coagulo, evitare l’embolia polmonare (EP), accelerare la degradazione del trombo e prevenire le complicanze a lungo termine. 

Il trattamento può essere suddiviso in diverse categorie:

• Terapia farmacologica: i farmaci anticoagulanti (es. eparina, antagonisti della vitamina K, farmaci trombolitici) sono il cardine del trattamento della TVP. Riducono la capacità del sangue di coagulare, impedendo la formazione di nuovi coaguli e la crescita di quelli esistenti, ma non dissolvono i coaguli già formati. La durata della terapia anticoagulante varia a seconda del grado di rischio e della causa della trombosi. Per TVP dovute a una causa specifica temporanea (es. intervento chirurgico), la terapia prosegue generalmente per 3-6 mesi. In assenza di una causa specifica, il trattamento dura almeno 6 mesi. La terapia deve essere continuata indefinitamente se la causa non è temporanea (es. coagulopatia) o in caso di due o più episodi di TVP.
• Terapia meccanica e interventistica: 
  • calze a compressione graduata (elastocompressione): fondamentale per ridurre il gonfiore e accelerare il flusso ematico. Devono essere mantenute per almeno un anno dopo la risoluzione dell’episodio acuto di TVP per ridurre l’incidenza di complicanze croniche come la sindrome post-trombotica;
  • filtri nella vena cava inferiore: molto raramente, come alternativa agli anticoagulanti o quando questi non sono possibili/efficaci (es. rischio di emorragia), può essere posizionato un filtro in una vena di grosso calibro (vena cava inferiore) per intrappolare gli emboli prima che raggiungano i polmoni. I filtri, tuttavia, non prevengono la formazione di nuovi coaguli e sono meno efficaci degli anticoagulanti. Possono staccarsi o essere ostruiti;
  • dispositivi di compressione pneumatica intermittente (IPC): utilizzano una pompa per gonfiare e sgonfiare ripetutamente parastinchi di plastica, comprimendo i polpacci per svuotare le vene e prevenire la formazione di trombi. Possono essere usati in combinazione con gli anticoagulanti o al loro posto in soggetti ad alto rischio di emorragia, come dopo una lesione grave o un intervento chirurgico ad alto rischio;
  • procedure di trombolisi farmaco-meccanica o interventistiche: in casi gravi, come l’ischemia dell’arto inferiore, è richiesta un’urgenza clinica con un approccio interventistico come la trombectomia, tromboaspirazione o trombolisi per via endovascolare mini-invasiva. Queste procedure mirano a frammentare e aspirare il trombo dall’interno delle vene, risolvendo rapidamente la sintomatologia clinica. Sono più efficaci se eseguite entro 7 giorni dall’episodio trombotico. Anche in caso di embolia polmonare massiva, possono essere utilizzate tecnologie salvavita per liberare le arterie polmonari.

È importante sottolineare che la maggior parte dei pazienti con trombosi venosa profonda può essere trattata a casa e il riposo a letto non è strettamente necessario se non per alleviare i sintomi. L’attività fisica non aumenta il rischio di rottura di un coagulo e di embolia polmonare.

Differenza tra trombosi venosa profonda e superficiale

Quando si affronta questo argomento è utile spiegare la differenza tra la trombosi venosa profonda (TVP) e la trombosi venosa superficiale (TVS).  

Localizzazione del coagulo

La differenza principale sta nella posizione del coagulo e nella gravità delle potenziali complicanze.

Nello specifico:

• Trombosi venosa profonda (TVP): il coagulo si forma in una vena profonda, che si trova all’interno dei muscoli, vicino alle ossa. Queste vene (come quelle della gamba, della coscia o del bacino) sono responsabili della maggior parte del ritorno di sangue al cuore.
• Trombosi venosa superficiale (TVS): il coagulo si forma in una vena vicina alla superficie della pelle. Spesso, queste vene sono anche infiammate, una condizione chiamata tromboflebite superficiale. Le vene superficiali più colpite si trovano nelle gambe, ma possono essere interessate anche le braccia.

Gravità e complicanze

La TVP è considerata una condizione grave, principalmente per l’alto rischio di embolia polmonare, una complicanza potenzialmente fatale. 

Al contrario, la TVS è di solito meno grave, e i coaguli superficiali raramente causano embolia. Tuttavia, non deve essere sottovalutata, perché in alcuni casi può estendersi fino al sistema venoso profondo.

Sintomi

Come si capisce se si tratta di una trombosi venosa profonda o una superficiale?

Come spiegato, la TVP può essere asintomatica fino all’80% dei casi. Quando si manifestano, i sintomi includono gonfiore, dolore (spesso al polpaccio o alla coscia), arrossamento, calore e sensibilità al tatto. 

A volte, i primi sintomi sono quelli di un’embolia polmonare, come mancanza di respiro e dolore al petto.

Nel caso di una TBS, invece, i sintomi sono generalmente meno gravi. La pelle sopra la vena colpita appare arrossata, e la vena stessa diventa dura e dolorosa al tatto.

Cause e fattori di rischio

Entrambe le condizioni sono causate dai tre fattori principali che compongono la summenzionata triade di Virchow: 

1. un rallentamento del flusso sanguigno; 
2. un danno alla parete della vena;
3. un aumento della coagulabilità del sangue.

Per quanto concerne, invece, i fattori di rischio, troviamo i seguenti: 

• TVP: inattività prolungata (come durante lunghi viaggi o dopo un intervento chirurgico), tumori, disidratazione, disturbi ereditari della coagulazione, gravidanza, uso di contraccettivi orali o terapie ormonali, traumi e interventi chirurgici maggiori.
• TVS: traumi locali, sforzi intensi o la presenza di vene varicose. Negli arti superiori, può essere causata anche da un semplice prelievo di sangue.

Diagnosi

È difficile da diagnosticare la trombosi venosa profonda solo con la visita medica a causa della non specificità dei sintomi, ma sono necessari esami strumentali e di laboratorio: 

• l’ecocolordoppler venoso con compressione ultrasonografica è l’esame strumentale di prima scelta, in quanto la vena colpita da un trombo non può essere compressa;
• anche il dosaggio del D-dimero nel sangue è importante. Valori non elevati escludono verosimilmente la TVP, mentre valori alti richiedono ulteriori accertamenti. La probabilità clinica è valutata con lo score di Wells.

Per la TVS, invece, la diagnosi è spesso più semplice perché il coagulo nella vena superficiale è palpabile (duro e dolente) e la cute presenta arrossamenti e rigidità. Tuttavia, in caso di TVS estesa (> 5 cm, specie delle safene) è consigliato un ecocolordoppler per escludere una trombosi profonda. 

Trattamento

L’obiettivo principale del trattamento di una trombosi venosa profonda è prevenire l’embolia polmonare. 

La terapia standard è quella anticoagulante, che può durare da 3-6 mesi a tempo indeterminato. L’uso di calze elastiche a compressione è essenziale per ridurre il rischio di complicanze a lungo termine. 

Anche la TVS viene trattata con terapia anticoagulante, la cui durata dipende dalla localizzazione e dall’estensione del coagulo. Anche in questo caso, le calze a compressione possono aiutare a ridurre i sintomi. In rari casi, può essere necessario un intervento chirurgico.

Domande frequenti (FAQ)