Come riconoscere e trattare le infezioni urinarie

Chi non ha mai provato quel fastidioso bruciore durante la minzione o un’irrefrenabile urgenza di andare in bagno? Se la risposta è “sì”, è molto probabile che si sia trattato di infezioni urinarie (IVU), condizioni estremamente comuni, specialmente tra le donne, causate principalmente dalla proliferazione di agenti patogeni, spesso batteri. 

I sintomi tipici, come disuria, frequenza e urgenza minzionale, rendono le IVU molto fastidiose. Come vedremo più nel dettaglio, la diagnosi si basa principalmente sulla valutazione clinica dei sintomi, e il trattamento richiede spesso una terapia antibiotica, il cui uso appropriato è diventato cruciale per contrastare il preoccupante aumento delle resistenze batteriche. 

La buona notizia è che molto si può fare per prevenire questi episodi. Dalle corrette pratiche igieniche a strategie mirate, la prevenzione gioca un ruolo chiave. 

Scopriamo insieme come riconoscere, affrontare e, soprattutto, come prevenire e curare le infezioni urinarie.

Cosa sono le infezioni delle vie urinarie (IVU)?

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono condizioni molto comuni e spesso dolorose, e rappresentano un problema frequente e rilevante sia per la salute pubblica che per il singolo paziente. 

Queste infezioni si verificano a seguito della proliferazione e moltiplicazione di agenti patogeni a carico dell’apparato urinario, che ricordiamo essere composto da reni, ureteri, vescica e uretra.

Le IVU possono essere distinte in base alla sede colpita in: 

• infezioni delle vie urinarie inferiori (cistite nella vescica e uretrite nell’uretra);
• infezioni del tratto urinario superiore (ureterite negli ureteri e pielonefrite nei reni). La pielonefrite è un’infezione che può interessare i reni ed è potenzialmente grave.

Il tratto urinario è sterile

In condizioni normali, l’urina presente nella vescica non contiene batteri o altri microrganismi. Infatti, contrariamente a quanto si possa pensare, il tratto urinario, dai reni al meato uretrale, è generalmente sterile e resistente alla colonizzazione batterica. 

Nonostante la frequente contaminazione dell’uretra distale da parte dei batteri del tratto intestinale, la principale difesa contro le IVU è il completo svuotamento della vescica durante la minzione. 

Altri meccanismi che contribuiscono alla sterilità includono l’acidità delle urine, la valvola vescico-ureterale e diverse barriere immunologiche e mucose. 

Circa il 95% delle IVU si verifica quando i batteri risalgono dall’uretra alla vescica e, nel caso di pielonefrite, agli ureteri e ai reni.

Epidemiologia e fattori di rischio: chi è più colpito dalle IVU?

Come spiegato, le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono condizioni molto comuni e frequenti, che si verificano a seguito della proliferazione di agenti patogeni nell’apparato urinario. 

Rappresentano una delle principali cause di consultazione medica a livello ambulatoriale e una delle più comuni infezioni nosocomiali.

Per quanto riguarda, invece, la prevalenza, le donne ne soffrono più frequentemente degli uomini, con un rapporto di 4 a 1. Circa il 40% delle donne ha, nel corso della vita, almeno un episodio di IVU, e molte di esse soffrono di episodi ricorrenti. 

Anche i bambini possono contrarre infezioni urinarie. A 6 anni, l’incidenza è circa del 2% nei maschi e tra il 3% e il 7% nelle bambine, mostrando una maggiore frequenza anche in età pediatrica nel sesso femminile.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per le IVU sono diversi, e si differenziano tra uomini e donne. 

Nelle donne, si segnalano i seguenti fattori:

• rapporti sessuali: l’elevato numero di rapporti sessuali è risultato essere il più importante fattore di rischio per le IVU ricorrenti nelle donne giovani con tratto urogenitale normale. Durante i rapporti, i batteri gram-negativi del tratto intestinale possono risalire l’uretra;
• uso di diaframma e spermicidi: questi metodi contraccettivi si associano a un aumento del rischio, sebbene siano poco diffusi in Italia. Per questo motivo si tende a sconsigliarne l’utilizzo nelle donne con IVU ricorrenti;
• menopausa: il ridotto livello di estrogeni può associarsi ad assottigliamento e maggiore secchezza della mucosa vaginale, vescicale e uretrale, contribuendo alla ricorrenza delle infezioni;
• altri fattori: primo episodio di IVU prima dei 15 anni e storia di IVU nella madre.

Negli uomini, la prostata può essere un fattore che facilita l’infezione o ne ostacola la risoluzione. I microrganismi coinvolti nelle IVU complicate negli uomini possono essere più numerosi e diversi rispetto a quelli nelle IVU non complicate, sebbene E. coli rimanga il più frequente. 

La diagnosi differenziale dovrebbe considerare prostatiti, infezioni da clamidia ed epididimite. Gli uomini di età superiore ai 50 anni con IVU hanno una maggiore probabilità di presentare anomalie, in particolare nelle basse vie urinarie.

Alcuni fattori di rischio, invece, sono individuabili sia negli uomini che nelle donne:

• strumentazione, come cateterismo vescicale, posizionamento di stent, cistoscopia;
• recenti interventi chirurgici a carico del tratto urinario;
• cateterismo urinario: la presenza di un catetere urinario è significativamente associata alle IVU, in particolare a quelle nosocomiali. La probabilità di colonizzazione batterica aumenta con la durata del cateterismo, raggiungendo il 100% dopo 4 giorni con sistemi a circuito aperto e dopo 30 giorni con sistemi a circuito chiuso. Il cateterismo intermittente è associato a un minor rischio rispetto a quello a permanenza. Pazienti anziani o con problemi neurologici sono tra coloro che utilizzano cateteri a permanenza al di fuori dell’ospedale;
• anomalia strutturale o funzionale del tratto urinario e/o ostruzione al flusso urinario: negli uomini, anomalie o ostruzioni come l’ipertrofia prostatica o la presenza di calcoli urinari possono aumentare il rischio;
• comorbidità: alcune condizioni aumentano il rischio di contrarre l’infezione o di resistere al trattamento, come il diabete scarsamente controllato, la malattia renale cronica o l’immunocompromissione;
• abitudini comportamentali: anche se permangono alcuni dubbi a riguardo, esistono alcune associazioni tra IVU ricorrenti e abitudini scorrette, come assumere pochi liquidi, non svuotare la vescica regolarmente o trattenere le feci. 

Riconoscere i sintomi: segnali comuni e meno evidenti delle infezioni urinarie

Comprendere i sintomi delle infezioni delle vie urinarie è fondamentale per una diagnosi e una gestione appropriate, ma come si fa a riconoscerli?

I sintomi possono variare a seconda della parte del tratto urinario colpita, ma ci sono segnali sia comuni che meno evidenti ai quali prestare attenzione. 

Sintomi comuni 

I sintomi classici, specialmente nelle infezioni delle basse vie urinarie (come la cistite), sono i seguenti:

• dolore o bruciore durante la minzione (disuria): questo sintomo è spesso accompagnato da una sensazione di urgenza;
• minzione frequente (pollachiuria) o uno stimolo costante a urinare (urgenza minzionale);
• urinare solo piccole quantità alla volta;
• sensazione di svuotamento incompleto della vescica (minzione sforzata);
• urine con un cambiamento nell’aspetto, che possono diventare torbide, avere un odore intenso o presentare tracce di sangue (ematuria). L’ematuria isolata non è un sintomo classico di IVU, e potrebbe indicare una patologia più grave;
• dolore o disagio nella zona pelvica o nella regione inferiore dell’addome. Occasionalmente, dolore alla pressione della zona sovrapubica nelle cistiti.

In caso di sospetta pielonefrite, ovvero di infezione dei reni, i sintomi distintivi sono febbre e dolore al fianco o alla schiena.

Infine, nelle donne senza patologie di base, la presenza contemporanea di disuria e frequenza minzionale, in assenza di prurito e perdite vaginali, aumenta significativamente la probabilità di IVU (fino al 90% circa), rendendo lecito in questi casi porre una diagnosi clinica e iniziare una terapia senza urinocoltura.

Sintomi meno evidenti o vaghi

Alcuni sintomi possono essere meno specifici e più difficili da individuare. In particolare, si fa riferimento a:

• sensazione di debolezza generale o malessere;
• stanchezza;
• febbricola;
• nausea;
• vertigini;
• improvvisa incontinenza urinaria o un aumento dell’incontinenza già presente.

Questi sintomi vaghi sono particolarmente rilevanti nelle persone anziane, in quelle con demenza, con una bassa risposta immunitaria o con il diabete. Inoltre, i pazienti anziani e quelli con vescica neurologica o catetere a permanenza possono presentare sepsi e delirium anche in assenza di sintomi urinari evidenti.

La batteriuria asintomatica, ovvero la presenza di batteri nelle urine senza sintomi, non è considerata una malattia e generalmente non va trattata, tranne in casi specifici come le donne in gravidanza o prima di interventi chirurgici urologici.

Riconoscere precocemente sia i sintomi comuni che quelli meno evidenti è cruciale per una diagnosi e un trattamento rapidi, specialmente nelle popolazioni più vulnerabili.

Diagnosi di IVU

La diagnosi delle infezioni delle vie urinarie si basa su un approccio che parte dalla valutazione clinica dei sintomi per poi, in determinati casi, ricorrere agli esami di laboratorio.

Diagnosi Clinica

La diagnosi di IVU è primariamente una diagnosi clinica, basata sull’identificazione di segni e sintomi specifici, piuttosto che sulla sola ricerca di batteriuria o leucocituria. 

I test di laboratorio possono fornire informazioni aggiuntive, ma raramente sono indispensabili per la diagnosi iniziale di IVU non complicate.

Esami di Laboratorio

In genere, si consiglia di evitare esami delle urine di routine (stick, esame microscopico, urinocoltura) non guidati dalla clinica, a causa dell’elevato rischio di risultati falsamente positivi (fino al 40% per l’urinocoltura da mitto intermedio rispetto alla puntura sovrapubica).

Questo può portare a trattamenti antibiotici non necessari per quella che potrebbe essere solo batteriuria asintomatica che, come accennato prima, non è una malattia e generalmente non va ricercata né trattata, tranne che nelle donne in gravidanza e prima di interventi chirurgici urologici.

L’esame chimico-fisico e del sedimento urinario può rilevare la leucocituria, ma nelle donne la presenza di leucociti o batteri può essere dovuta a contaminazione vaginale. 

Gli stick urinari (per nitriti o esterasi leucocitaria) hanno un valore predittivo non soddisfacente e un elevato rischio di falsi positivi (14-31%). Il loro utilizzo è indicato solo quando i segni di infezione sono sfumati. Mentre la negatività contemporanea per entrambi gli indicatori potrebbe bastare ad escludere un’infezione in caso di bassa probabilità pre-test, altri studi hanno trovato il valore predittivo negativo insufficiente per escludere un’IVU.

L’urinocoltura, pur essendo l’esame di laboratorio più frequentemente eseguito per le IVU, non è di regola necessaria per la gestione delle infezioni non complicate, ma è raccomandata in situazioni specifiche come le seguenti:

• donne non gravide con cistite acuta che non migliorano dopo terapia empirica o che hanno una ricaduta precoce (entro due settimane);
• tutte le donne gravide al primo controllo prenatale e successivamente una volta per trimestre;
• uomini con segni e sintomi suggestivi di IVU. Negli uomini, prima di iniziare la terapia empirica, si raccomanda questo esame. Se si verifica un secondo episodio in 12 mesi, si raccomanda di indagare la presenza di anomalie strutturali o funzionali;
• pazienti portatori di catetere urinario con segni e sintomi suggestivi di IVU. In questi casi, si raccomanda di raccogliere le urine per urinocoltura, rimuovere o sostituire il catetere se in sede da più di 7 giorni, e iniziare la terapia empirica solo in presenza di sintomi sistemici, attendendo l’esito della coltura per i sintomi locali;
• sospetto di pielonefrite: in questi casi, la terapia antibiotica empirica dovrebbe essere iniziata subito dopo la raccolta del campione per urinocoltura, senza attendere il risultato. In caso di sepsi sospetta, si raccomanda anche l’emocoltura;
• prima di alcuni interventi o procedure urogenitali.

Ovviamente, sarà il medico a stabilire come procedere a seconda dei casi specifici. 

Il trattamento delle IVU

Quando si ha un’infezione delle vie urinarie con sintomi causata da batteri, la cura principale sono gli antibiotici. La scelta dell’antibiotico dipende da vari fattori, come il tipo di infezione e quanto sono gravi i sintomi. 

È molto importante anche sapere quali antibiotici funzionano bene nella zona in cui vive la persona, perché i batteri possono diventare resistenti ad alcuni farmaci.

Vediamo i vari approcci.

1. Cistite semplice (nelle donne)

La cistite semplice si verifica in donne sane, non incinte, senza problemi strutturali alle vie urinarie e senza segni che l’infezione si sia diffusa.

La diagnosi si basa sui sintomi tipici, come bruciore o dolore quando si fa pipì, bisogno frequente o urgente di urinare. Se questi sintomi ci sono, si può iniziare la cura antibiotica senza fare subito l’urinocoltura.

Se la cura iniziale non fa effetto, o se i sintomi tornano entro due settimane, allora bisogna fare l’urinocoltura per scegliere l’antibiotico giusto in base al risultato (l’antibiogramma).

Se i sintomi tornano e sembra siano legati ai rapporti sessuali, si può considerare di prendere l’antibiotico da sole appena compaiono i primissimi sintomi, usando gli stessi farmaci e per lo stesso periodo indicati per la cistite semplice, senza fare l’urinocoltura.

2. IVU ricorrenti (nelle donne)

Quando le IVU capitano spesso (3 o più volte in un anno, o 2 volte in 6 mesi), spesso si tratta di nuove infezioni con germi diversi.

L’episodio acuto si cura come una cistite semplice, con antibiotici per pochi giorni e, se i sintomi tornano subito dopo una cura (entro due settimane), sottoponendosi ad una urinocoltura. 

Oltre agli antibiotici, si possono considerare altre strategie per prevenire le ricadute, come i prodotti a base di mirtillo rosso (compresse o capsule sembrano più efficaci del succo). Questi prodotti potrebbero aiutare impedendo ai batteri (E. coli) di attaccarsi alla vescica. 

3. IVU negli uomini

Seppur meno frequenti rispetto alle donne, le IVU negli uomini sono considerate complicate, anche perché la prostata può essere coinvolta.

Se possibile, è consigliato fare l’urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica. Nel frattempo, si inizia una terapia antibiotica. La cura dura circa due settimane, adattandola in base al risultato dell’urinocoltura e all’antibiogramma.

Se un uomo ha un secondo episodio di IVU in un anno, è utile cercare se ci sono problemi strutturali o funzionali nel tratto urinario. Gli uomini più giovani (sotto i 45-50 anni) con un primo episodio che guarisce bene di solito non hanno bisogno di indagini approfondite.

Non è raccomandato fare un’urinocoltura di controllo alla fine della terapia se non ci sono più sintomi.

4. IVU nei pazienti con catetere urinario

È molto comune che i pazienti con catetere sviluppino batteriuria. Se si sospetta un’infezione, perché sono presenti sintomi come febbre, dolore, nausea, confusione, bisogna raccogliere le urine per l’urinocoltura.

Se il catetere è stato in sede per più di 7 giorni, è consigliato rimuoverlo o cambiarlo prima di iniziare gli antibiotici, perché aiuta la guarigione.

Se i sintomi sono lievi e localizzati, si può aspettare l’esito dell’urinocoltura prima di dare l’antibiotico. Ma se ci sono sintomi più seri (febbre, brividi, confusione, vomito), bisogna iniziare subito. In questi casi, è bene fare anche emocolture (colture del sangue) e potrebbe essere necessario il ricovero in ospedale.

È importante evitare: 

• fare esami delle urine o urinocolture di routine solo perché una persona ha il catetere;
• dare antibiotici ogni volta che si cambia il catetere;
• fare lavaggi vescicali con liquidi, o fare profilassi antibiotica regolare.

Trovare batteri nelle urine di un paziente con catetere senza sintomi non richiede trattamento antibiotico.

Dove possibile, il cateterismo intermittente (inserire il catetere solo per svuotare la vescica e poi rimuoverlo) è preferibile al catetere a permanenza, perché associato a minor rischio di infezioni. 

5. IVU in gravidanza

Anche le IVU in gravidanza sono considerate complicate. In questi casi, è raccomandato cercare e trattare la presenza di batteri nelle urine anche se la donna non ha sintomi (batteriuria asintomatica), facendo un’urinocoltura all’inizio della gravidanza e poi una volta per trimestre.

Per la cistite acuta in gravidanza (con sintomi), è consigliato fare l’urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica, ma la cura va comunque iniziata subito, facendo attenzione, ovviamente, allo stato interessante della donna. 

La terapia dovrebbe durare più a lungo, tipicamente 7 giorni, dopodiché è raccomandato fare un’urinocoltura di controllo.

6. Pielonefrite acuta (infezione dei reni)

Questo tipo di IVU è più grave, e va sospettata se c’è febbre o dolore al fianco/schiena.

Se si sospetta una pielonefrite con sintomi seri, la persona dovrebbe essere ricoverata in ospedale, dove si raccoglie l’urinocoltura (e l’emocoltura in caso di sintomi sistemici) e si inizia la terapia antibiotica subito, senza aspettare l’esito dei test. 

La scelta dell’antibiotico e la durata dipendono dalla gravità e dai risultati delle colture. 

In ogni caso, il trattamento va sempre discusso con un medico, che deciderà la terapia più adatta in base alla situazione specifica e ai risultati degli esami.

Come prevenire le infezioni?

La prevenzione delle infezioni delle vie urinarie si concentra principalmente su buone pratiche igieniche e sull’adozione di abitudini che favoriscono la salute del tratto urinario. 

Queste includono un’adeguata idratazione e lo svuotamento regolare e completo della vescica, evitando di trattenere l’urina. 

Per le donne, una corretta igiene dopo l’uso della toilette (pulire dalla parte anteriore a quella posteriore) è fondamentale. È consigliabile evitare prodotti irritanti e alcuni metodi contraccettivi come il diaframma e gli spermicidi. 

Per le donne con IVU ricorrenti, possono essere considerate ulteriori strategie non antibiotiche, come i prodotti a base di mirtillo rosso, o l’uso di estrogeni topici nelle donne in menopausa, e in alcuni casi selezionati, una profilassi antibiotica mirata, come quella post-coitale. 

Per i pazienti con catetere urinario, la prevenzione si basa sulla minimizzazione della necessità e della durata del cateterismo, sull’uso del cateterismo intermittente quando possibile, sull’adozione di sistemi di drenaggio chiusi e sull’applicazione rigorosa dell’igiene delle mani. 

Un aspetto cruciale nella prevenzione, anche per limitare l’aumento delle resistenze batteriche, è l’uso appropriato degli antibiotici, evitando di trattare la batteriuria in assenza di sintomi tipici (eccetto in casi specifici come la gravidanza) e riservando l’urinocoltura a situazioni indicate.

Domande frequenti (FAQ) sulle infezioni urinarie