Come riconoscere una miastenia grave

La miastenia grave, o miastenia grave, è una patologia rara ma gestibile, in cui una diagnosi tempestiva e un trattamento appropriato sono fondamentali per controllare i sintomi e migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti.

Non esiste una cura definitiva, ma le terapie oggi disponibili permettono alla maggior parte delle persone di condurre una vita piena e attiva.   

Approfondiamo insieme, e proviamo a comprendere la malattia in tutti i suoi aspetti, dalle cause ai sintomi, fino al percorso diagnostico e alle opzioni terapeutiche.

Che cos’è la miastenia grave?

La miastenia grave è una malattia autoimmune cronica, rara e acquisita, il che significa che non è ereditaria. 

La sua caratteristica principale è quella di colpire la giunzione neuromuscolare, ovvero il punto di comunicazione tra le terminazioni nervose e le fibre muscolari. 

Questo attacco da parte del sistema immunitario interrompe la corretta trasmissione del segnale nervoso, causando i sintomi tipici della patologia: debolezza e affaticabilità dei muscoli volontari, cioè quelli che controlliamo con la nostra volontà, come i muscoli di occhi, viso, arti e apparato respiratorio.

Chi colpisce la miastenia grave?

L’analisi dei dati epidemiologici mostra che la miastenia grave può insorgere a qualsiasi età, ma presenta alcuni schemi ricorrenti per quanto riguarda incidenza, sesso ed età di esordio.

Nel dettaglio:

• Incidenza e prevalenza: si tratta di una malattia rara. L’incidenza è stimata tra 8 e 10 nuovi casi per milione di persone all’anno, mentre la prevalenza in Europa si attesta intorno a 1 caso ogni 5.000 persone (Fonte)
• Distribuzione per sesso ed età: la malattia mostra un caratteristico doppio picco di incidenza. Tende a manifestarsi più frequentemente nelle donne in giovane età (generalmente tra i 20 e i 40 anni) e negli uomini in età più avanzata (solitamente dopo i 50 anni)
• Esordio pediatrico: sebbene sia raro, la malattia può presentarsi anche in età pediatrica. Circa il 10% dei casi si manifesta prima dei 10 anni di età (Fonte)

Comprendere chi è più a rischio è importante, ma per capire veramente la malattia è necessario analizzare il meccanismo immunologico che ne è alla base.

Le cause della miastenia grave

La miastenia grave è il risultato di un errore del sistema immunitario, il nostro naturale sistema di difesa. 

Per ragioni non ancora del tutto comprese, invece di attaccare agenti esterni come virus e batteri, il sistema immunitario produce anticorpi anomali (autoanticorpi) che attaccano erroneamente componenti sane del nostro stesso organismo, in questo caso a livello della giunzione neuromuscolare.

L’alterazione della giunzione neuromuscolare

In condizioni normali, i nervi comunicano con i muscoli rilasciando un neurotrasmettitore chiamato acetilcolina. Questa sostanza si lega a specifici recettori presenti sulla membrana della fibra muscolare, innescando la contrazione.

Nella miastenia grave, il sistema immunitario produce autoanticorpi che possono bloccare, alterare o distruggere questi recettori. 

I principali autoanticorpi identificati sono:

• Anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina (anti-AChR): presenti in circa l’85% dei pazienti con miastenia generalizzata
• Anticorpi anti-tirosinchinasi muscolo-specifica (anti-MuSK): riscontrati in circa il 5-6% dei pazienti, spesso in quelli negativi per gli anti-AChR
• Anticorpi anti-proteina 4 correlata al recettore delle lipoproteine (anti-LRP4): identificati in un’altra piccola percentuale di casi (1-3%)

Questo attacco riduce il numero di recettori funzionanti, interrompe la trasmissione del segnale nervoso e, di conseguenza, il muscolo si contrae con meno forza e si affatica più rapidamente.

Il ruolo del Timo

Un ruolo centrale nella patogenesi della malattia, quasi esclusivamente nelle forme con anticorpi anti-AChR, è svolto dal timo, una ghiandola situata nel torace che ha una funzione chiave nello sviluppo del sistema immunitario. 

Per motivi ancora sconosciuti, il timo può istruire erroneamente il sistema immunitario a produrre gli autoanticorpi contro i recettori dell’acetilcolina.

Nei pazienti con miastenia si riscontrano spesso anomalie del timo:

• circa il 65% dei pazienti presenta un timo ingrossato (iperplasia timica);
• circa il 10-15% dei pazienti sviluppa un tumore del timo (timoma), che nella maggior parte dei casi è benigno (Fonte).

I fattori di rischio

Oltre al meccanismo autoimmune primario, esistono alcuni fattori che possono essere associati alla malattia o che possono agire da trigger, scatenando o peggiorando i sintomi.

Vediamo quali sono:

• altre malattie autoimmuni: la miastenia grave si manifesta più frequentemente in persone che soffrono già di altre patologie autoimmuni, come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e disturbi della tiroide (ipertiroidismo autoimmune);
• fattori scatenanti (trigger): alcuni eventi possono slatentizzare la malattia o causare un peggioramento acuto dei sintomi. Tra questi figurano infezioni, interventi chirurgici e l’uso di specifici farmaci (ad esempio alcuni antibiotici, farmaci per l’ipertensione, per le aritmie cardiache o per la malaria).

Quali sono i sintomi della miastenia grave?

La caratteristica più distintiva della malattia è la loro natura fluttuante, che può variare non solo di giorno in giorno, ma anche nell’arco della stessa giornata.

1. Debolezza muscolare

Il sintomo principale della miastenia è una debolezza muscolare che peggiora con l’uso ripetuto dei muscoli e migliora con il riposo. 

Una persona può sentirsi relativamente bene al mattino o all’inizio di un’attività, ma notare un progressivo indebolimento man mano che la giornata avanza o dopo uno sforzo fisico. È tipico un peggioramento serale dei sintomi.

2. Miastenia oculare

In circa due terzi dei casi, i primi sintomi della malattia interessano i muscoli degli occhi. I segnali più comuni sono:

• ptosi palpebrale: l’abbassamento di una o entrambe le palpebre, che può essere asimmetrico e variabile;
• diplopia: la visione doppia, causata dalla debolezza dei muscoli che controllano i movimenti dei bulbi oculari.

Quando i sintomi rimangono confinati esclusivamente ai muscoli oculari, si parla di Miastenia Oculare. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la malattia tende a generalizzarsi entro i primi due anni dall’esordio.

3. Miastenia Generalizzata

Si parla di miastenia generalizzata quando la debolezza si estende ad altri distretti muscolari oltre a quelli oculari. 

I sintomi possono includere:

• Sintomi bulbari: coinvolgono i muscoli della bocca, della gola e del viso. Possono manifestarsi con:
  • difficoltà a parlare (disartria), con una voce che diventa nasale o flebile;
  • difficoltà a masticare, specialmente con cibi duri;
  • difficoltà a deglutire (disfagia), con rischio di soffocamento o reflusso di liquidi dal naso.
• Debolezza degli arti e del collo: si manifesta con difficoltà a compiere azioni quotidiane come salire le scale, alzarsi da una sedia, sollevare le braccia sopra la testa o tenere la testa eretta.

Il quadro clinico può variare in base al profilo anticorpale. I pazienti con anticorpi anti-MuSK, ad esempio, presentano spesso un coinvolgimento bulbare più severo e precoce (difficoltà a parlare, deglutire) e un minor coinvolgimento oculare.

La crisi miastenica

La crisi miastenica rappresenta la complicanza più grave della malattia. Si tratta di un improvviso e severo peggioramento dei sintomi che porta a un’insufficienza respiratoria acuta a causa della debolezza dei muscoli respiratori (come il diaframma).

Questa condizione è un’emergenza medica potenzialmente letale che richiede un intervento ospedaliero immediato. Spesso è scatenata da un’infezione, un intervento chirurgico o l’assunzione di farmaci controindicati.

Come si diagnostica la miastenia grave?

Il percorso diagnostico per la miastenia grave è un processo investigativo che parte dall’ascolto attento della storia del paziente e dall’osservazione clinica, per poi integrare esami di laboratorio e test strumentali specifici. 

L’obiettivo è confermare il sospetto clinico e caratterizzare la forma di malattia.

1. Visita neurologica e test rapidi

Il primo passo è una visita neurologica approfondita. Il medico valuta la storia clinica del paziente, prestando particolare attenzione alla natura fluttuante dei sintomi. 

Durante l’esame obiettivo, possono essere eseguiti alcuni test rapidi per evocare l’affaticabilità:

• prove di esauribilità muscolare: si chiede al paziente di compiere movimenti ripetuti (es. guardare verso l’alto per un minuto, tenere le braccia tese) per osservare se compare o peggiora la debolezza;
• test del ghiaccio (“ice pack test”): in caso di ptosi, si applica un impacco di ghiaccio sulla palpebra per circa due minuti. Un miglioramento transitorio dell’abbassamento palpebrale è suggestivo di miastenia, poiché le basse temperature migliorano la trasmissione neuromuscolare.

2. Test sierologici per la ricerca degli autoanticorpi

Gli esami del sangue sono fondamentali per confermare la diagnosi. Questi test ricercano la presenza nel siero dei specifici autoanticorpi che causano la malattia, quelli che abbiamo già indicato prima:

• Anticorpi anti-AChR
• Anticorpi anti-MuSK
• Anticorpi anti-LRP4

La positività a uno di questi test è altamente specifica per la miastenia grave. Tuttavia, una loro assenza non esclude la diagnosi: una piccola percentuale di pazienti ha una forma di malattia sieronegativa, in cui gli anticorpi non sono rilevabili con i test attuali o sono diretti contro bersagli non ancora identificati.

3. Esami neurofisiologici (Elettromiografia)

Gli studi neurofisiologici sono cruciali per valutare la funzionalità della giunzione neuromuscolare. Il test più utilizzato è la stimolazione nervosa ripetitiva. 

Questo esame consiste nell’applicare piccoli impulsi elettrici a un nervo e registrare la risposta del muscolo. 

Nei pazienti con miastenia, si osserva una caratteristica risposta decrementale, ovvero un progressivo calo dell’ampiezza della risposta del muscolo a ogni stimolo successivo. Questo fenomeno dimostra che la giunzione neuromuscolare si esaurisce rapidamente, confermando il difetto di trasmissione.

Un test ancora più sensibile, utile soprattutto nei casi dubbi o sieronegativi, è l’elettromiografia di singola fibra (SFEmiastenia grave), che misura con altissima precisione la variabilità della trasmissione tra nervo e singole fibre muscolari.

4. Test farmacologico

Storicamente, un test diagnostico molto utilizzato era quello farmacologico, che consiste nella somministrazione endovenosa di edrofonio (Tensilon), un farmaco inibitore dell’acetilcolinesterasi ad azione molto rapida. 

La sua somministrazione produce un rapido e transitorio miglioramento della forza muscolare nei pazienti miastenici. Tuttavia, il suo utilizzo nella pratica clinica è attualmente limitato a causa dei potenziali effetti collaterali e della migliore affidabilità degli esami sierologici e neurofisiologici di cui oggi disponiamo.

5. Imaging del torace

Una volta confermata la diagnosi di miastenia grave, è fondamentale eseguire un esame di imaging del torace, come una Tomografia Computerizzata (TC) o una Risonanza Magnetica (RM). 

Questo esame ha lo scopo di valutare lo stato della ghiandola del timo, per ricercare la presenza di un’iperplasia o di un timoma, condizioni frequentemente associate alla malattia.

Una volta ottenuta una diagnosi certa e completa, è possibile pianificare un approccio terapeutico personalizzato.

Trattamento e gestione della miastenia grave

La gestione terapeutica della malattia è un approccio altamente personalizzato che mira a controllare i sintomi e a sopprimere la reazione autoimmune, consentendo ai pazienti di condurre una vita piena e produttiva. 

In alcuni casi, specialmente dopo timectomia, è possibile raggiungere una remissione completa e duratura.

1. Terapie sintomatiche

Questi farmaci rappresentano spesso la prima linea di trattamento. Il più utilizzato è la Piridostigmina. 

Il suo meccanismo d’azione consiste nell’inibire l’enzima (acetilcolinesterasi) che normalmente degrada l’acetilcolina nella giunzione neuromuscolare. 

In questo modo, la quantità di acetilcolina disponibile per stimolare i recettori muscolari aumenta, portando a un miglioramento della forza e a una riduzione dell’affaticabilità.

Come specificato, però, questa è una terapia sintomatica: migliora i sintomi ma non agisce sulla causa autoimmune della malattia.

2. Immunosoppressori

Per agire alla radice del problema, è necessario modulare o sopprimere la risposta immunitaria anomala. 

Questi sono i farmaci che costituiscono il pilastro della terapia a lungo termine:

• Corticosteroidi: farmaci come il prednisone sono molto efficaci e agiscono rapidamente nel ridurre la produzione di autoanticorpi. Vengono spesso utilizzati per indurre la remissione dei sintomi, per poi ridurre gradualmente la dose fino al minimo efficace per limitare gli effetti collaterali
• Altri Immunosoppressori: farmaci come l’azatioprina e il micofenolato mofetile vengono spesso associati ai corticosteroidi. Pur avendo un’azione più lenta, il loro utilizzo permette di ridurre progressivamente la dose di prednisone, limitando così i pesanti effetti collaterali a lungo termine di quest’ultimo
• Farmaci Biologici: per i casi più gravi o refrattari alle terapie convenzionali, sono oggi disponibili terapie più recenti e mirate. Tra questi vi sono rituximab ed eculizumab, che agiscono su componenti specifiche del sistema immunitario

3. Trattamenti rapidi per le crisi miasteniche

In situazioni di grave peggioramento o durante una crisi miastenica, sono necessari trattamenti che agiscano molto rapidamente, anche se il loro effetto è transitorio.

Le opzioni disponibili sono le seguenti:

• Plasmaferesi (scambio plasmatico): è una procedura che preleva il sangue del paziente e, attraverso un apposito macchinario, ne separa i componenti per rimuovere fisicamente il plasma, la parte liquida che contiene gli autoanticorpi dannosi. Il sangue viene poi restituito al paziente con un plasma sostitutivo
• Immunoglobuline per via endovenosa (IVIG): consiste nella somministrazione ad alte dosi di anticorpi provenienti da donatori sani. Queste immunoglobuline aiutano a modulare e calmare il sistema immunitario iperattivo

4. Asportazione chirurgica del Timo (Timectomia)

L’intervento chirurgico di asportazione del timo (timectomia) è un’opzione terapeutica importante in specifici contesti. 

Nello specifico:

• è sempre indicata in presenza di un timoma, per rimuovere il tumore;
• è fortemente raccomandata in molti pazienti giovani (generalmente sotto i 50 anni) con miastenia generalizzata e positività per gli anticorpi anti-AChR, anche in assenza di timoma. In questi casi, la timectomia può portare a un miglioramento a lungo termine dei sintomi o persino indurre una remissione completa, riducendo la necessità di farmaci immunosoppressori.

Vivere con la miastenia grave

Vivere con una malattia cronica come la miastenia grave va oltre la semplice assunzione di farmaci. 

Rappresenta la sfida di convivere con una condizione spesso invisibile agli altri, che richiede un’attenzione costante alla gestione degli effetti collaterali delle terapie, alle precauzioni quotidiane e al benessere psicologico e sociale.

La terapia a lungo termine, in particolare con corticosteroidi, può portare a una serie di effetti collaterali e comorbilità che devono essere attentamente monitorati e gestiti in un’ottica multidisciplinare. Tra i principali effetti da sorvegliare vi sono:

• problemi osteo-articolari, come l’osteoporosi;
• aumento di peso e alterazioni metaboliche;
• aumento della glicemia e rischio di diabete;
• aumento del rischio di cataratta.

Per questo motivo, è fondamentale che il paziente sia seguito non solo dal neurologo, ma anche da altri specialisti (es. internista, oculista, endocrinologo) per gestire al meglio queste problematiche.

Farmaci da evitare e precauzioni

Esistono diverse classi di farmaci di uso comune che possono interferire con la trasmissione neuromuscolare e peggiorare i sintomi della miastenia. 

È cruciale che ogni paziente sia a conoscenza di questa lista e la comunichi a qualsiasi medico che lo prenda in cura per altre patologie. 

È sempre indispensabile consultare il proprio neurologo prima di iniziare qualsiasi nuova terapia farmacologica, poiché alcuni farmaci, pur essendo potenzialmente rischiosi, possono essere utilizzati con prudenza sotto stretto controllo medico. 

Tra questi figurano:

• alcuni antibiotici;
• alcuni farmaci antiaritmici;
• antimalarici;
• ansiolitici e miorilassanti.

Qualità della vita e impatto psicosociale

L’impatto della malattia sulla vita quotidiana può essere profondo e toccare diverse sfere. La difficoltà maggiore risiede spesso nel convivere con una malattia che non si vede, spesso non compresa dagli altri. 

La natura fluttuante dei sintomi e la mancanza di segni esterni evidenti possono portare i pazienti a non essere creduti o a essere etichettati erroneamente come pigri o affetti da disturbi psicologici come la depressione, specialmente prima di una diagnosi corretta.

Inoltre, la debolezza e l’affaticabilità possono causare una significativa perdita di produttività e rendere difficile, o in alcuni casi impossibile, continuare a svolgere la propria professione, specialmente se fisicamente impegnativa.

Infine, la malattia può influenzare profondamente le relazioni familiari, sociali e intime. La persona con miastenia deve adattarsi a una nuova condizione, imparando a gestire i propri limiti e a comunicare i propri bisogni, un percorso che coinvolge anche i familiari e il partner.

Domande Frequenti (FAQ)